Historia del Seguro Popular



Antecedentes del Sistema Nacional de Salud Pública Mexicano

La construcción del Sistema Nacional de Salud en nuestro país inició con la Constitución de 1917, al establecerse las bases jurídicas para el desarrollo de acciones de salubridad general, así como para la provisión de servicios médicos a través de la seguridad social.

En 1943, nacen el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la, en aquel entonces, Secretaría de Salud y Asistencia (SSA), actualmente Secretaría de Salud (SS). El primero, para ofrecer servicios médicos a trabajadores asalariados bajo un esquema de aseguramiento público financiado por los trabajadores, patrones y el Estado. La segunda, con el propósito de brindar atención médica a la población no asalariada, carente de un esquema de aseguramiento público pre-pagado.

Posteriormente, en 1960, se amplía la cobertura de la seguridad social extendiéndola a los trabajadores del sector público y para ello se crea el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), mismo que, con el financiamiento de los trabajadores y del gobierno, desde entonces proporciona servicios de salud a este gremio.

No obstante los importantes avances en materia de salud para la población mexicana, a través de los frutos tanto de la Secretaría de Salud como de las instituciones de seguridad social: IMSS e ISSSTE principalmente, Petróleos Mexicanos (Pemex), Secretaría de Marina (Semar) o la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena); para el año 2000 México enfrentaba retos que ameritaban una reforma de fondo.

El crecimiento económico a fines del siglo XX no avanzaba al ritmo deseado, existían pocos puestos de trabajo asalariados y aproximadamente la mitad de la población carecía de un esquema de aseguramiento médico público.

Resultaba injusto que sólo quienes contaban con empleo formal fueran sujetos del derecho a la salud, cuando paradójicamente quienes carecen del mismo, están en una posición mucho más vulnerable porque uno de los gastos más importantes es el que se refiere al cuidado de la salud, y ante la presencia de enfermedades catastróficas, como cáncer, sida u otras; éstas pueden significar la pérdida absoluta del patrimonio familiar y en el peor de los casos, el fallecimiento temprano de algún ser querido debido a la falta de recursos económicos que son necesarios para costear la atención médica.

Como consecuencia de la falta de aseguramiento público en salud; el gasto privado, de bolsillo y catastrófico, representaba más de la mitad del gasto total en salud. Adicionalmente, el gasto público se distribuía inequitativamente, no sólo entre las instituciones de salud sino también entre los estados de la República.

Ante esta situación, era urgente reconsiderar el modelo de atención a la salud para, por un lado, asegurar la cobertura de todos los mexicanos y por otro, ofrecer mayor flexibilidad al Sistema de Salud Mexicano a fin de que estuviera en condiciones de satisfacer las necesidades de una población con características demográficas diferentes a las que existían cuando se creó el modelo de seguridad social.

México requería avanzar en el fortalecimiento gubernamental de su sistema de salud y legalizar la consolidación del acceso universal y equitativo a los servicios de salud, conforme al artículo 4° de las Garantías Individuales contenidas en la Constitución que señala: “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud…”


Nace el Seguro Popular

El trabajo analítico generador de evidencias para sustentar un cambio estructural de nuestro sistema de salud, inició en 1999. La reforma contenida en la Ley General de Salud (LGS) se aprobó en 2003 y el 1° de enero de 2004 entra en vigor el esquema de seguridad universal denominado Sistema de Protección Social en Salud (comúnmente identificado como Seguro Popular) para ofrecer, por primera vez en la historia del país, acceso igualitario de un aseguramiento médico público a la población no asalariada.

Así es como se impulsó la protección financiera para los ciudadanos mexicanos carentes de seguridad social. El gobierno federal, a través de la Secretaría de Salud, durante 2001-2006, puso en marcha el Programa Nacional de Salud (PNS 2001-2006) subtitulado La Democratización de la Salud en México: Hacia un Sistema Universal de Salud que incluía un profundo análisis de la salud de la población y del sistema de salud. La investigación ofrecía evidencias de desajustes e inequidades entre el sistema de salud existente y las necesidades de salud de la población, por lo que se buscó reducir el gasto de bolsillo y fomentar la asistencia médica oportuna, a través del “Programa Salud para Todos” al que posteriormente se le denominó “Seguro Popular de Salud”.

Tras la operación del “Seguro Popular de Salud” en cinco entidades federativas (Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco) como prueba piloto; el poder ejecutivo envió al Congreso de la Unión, en noviembre de 2002, una iniciativa de reforma a la Ley General de Salud (LGS), publicada en el Diario Oficial de la Federación en mayo de 2003, misma que entró en vigor en 2004. Esta reforma puntualiza los lineamientos para incorporar gradualmente a todos los mexicanos que por su situación social o laboral no son derechohabientes de alguna institución de seguridad social.

Así, el gobierno federal instrumentó en 2004 el Seguro Popular de Salud para enfrentar el reto establecido en el Plan Nacional de Desarrollo, que en conjunto con los gobiernos estatales forma parte integral de una nueva política social.

Una vez establecido de manera legal este esquema de aseguramiento público, a través de la publicación del Reglamento de la Ley General de Salud en el Diario Oficial de la Federación (abril de 2004) en materia de Protección Social en Salud se determina que opere como Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) del cual el Seguro Popular forma parte. El Reglamento de la LGS define las reglas de operación del SPSS y establece que su aplicación sea competencia de la Secretaría de Salud, de los Servicios Estatales de Salud (SESA) que cuenten con Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS) y demás dependencias o entidades que resulten competentes. Los REPSS son estructuras administrativas dependientes de los Servicios Estatales de Salud encargados de garantizar las acciones de protección social en salud para los afiliados al Seguro Popular, mediante el financiamiento y coordinación eficientes, oportunos y sistemáticos de los servicios de salud.

El principal objetivo del SPSS esotorgar protección financiera en salud a la población no derechohabiente de la seguridad social y se financia fundamentalmente mediante subsidio y por recursos fiscales federales asignados en el Presupuesto de Egresos de la Federación, una muy pequeña contribución también proviene de los asegurados.

La protección social en salud es el mecanismo por el cual el Estado garantiza el acceso oportuno, de calidad, sin desembolso en el momento de utilización y sin discriminación a los servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud de los afiliados.

El Seguro Popular no es un sistema de unidades médicas: centros de salud u hospitales, no, es un Sistema que consolida los recursos económicos, provenientes de diversas fuentes, a fin de financiar el costo de los servicios de salud para la población que lo requiere. Esto significa que, a través del Seguro Popular, el Estado mexicano garantiza que la población reciba atención médica de primer y segundo nivel y aporta fondos económicos para cubrir las llamadas enfermedades catastróficas (tercer nivel) por el alto costo que implica su tratamiento.

El Seguro Popular es el sistema de salud más grande que existe en el país, su cobertura médica, desde 2002 a la fecha, se ha triplicado, contribuyendo así al desarrollo social del país en el momento que garantiza la equidad del acceso a la atención médica y evitar así que las familias pierdan su patrimonio al enfrentar una contingencia de salud.


Seguro Popular en Guanajuato

Tras la operación del “Seguro Popular de Salud” en cinco Entidades Federativas (Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco) como prueba piloto; el Poder Ejecutivo envió al Congreso de la Unión, en noviembre de 2002, una iniciativa de reforma a la Ley General de Salud (LGS), publicada en el Diario Oficial de la Federación en mayo de 2003, misma que entró en vigor en 2004. Esta reforma puntualiza los lineamientos para incorporar gradualmente a todos los mexicanos que por su situación social o laboral no son derechohabientes de alguna institución de seguridad social, ofreciendo por primera vez en la historia del país, acceso igualitario de un aseguramiento médico público a la población no asalariada.

Para el cumplimiento de esta Ley, el 2 de febrero del 2004 se firma el Acuerdo de Coordinación para la Ejecución del Sistema de Protección Social en Salud entre el Ejecutivo Federal y el Ejecutivo del Estado de Guanajuato, inicialmente se constituye la Unidad de Protección Social en Salud (UEPSS) como una Dirección de Área dependiente de la Dirección General de Servicios de Salud del Instituto de Salud Pública del Estado de Guanajuato, cuyas funciones principales eran la promoción y afiliación de las familias guanajuatenses no derechohabientes a algún Sistema de Seguridad Social así como la gestión de recursos financieros para la atención a los nuevos afiliados y su tutela de derechos.

Para garantizar estas funciones al interior de 20 Municipios del Estado y con un padrón de 124,199 familias afiliadas; la UEPSS contó con una plantilla de 9 administrativos, 20 Módulos de Atención y Orientación (MAO) así como la incorporación de 4 Asesores Médicos.

Una vez establecido de manera legal este esquema de aseguramiento, a través de la publicación en el Diario Oficial de la Federación del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Protección Social en Salud en abril de 2004, se definen las reglas de operación del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) y establece que su aplicación sea competencia de la Secretaría de Salud, de los Servicios Estatales de Salud (SESA) que cuenten con Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS) y demás dependencias o entidades que resulten competentes. Se define a los REPSS como estructuras administrativas dependientes de los Servicios Estatales de Salud encargados de garantizar las acciones de protección social en salud para los afiliados al Seguro Popular, mediante el financiamiento y coordinación eficientes, oportunos y sistemáticos de los servicios de salud.

En 2005, se incrementa el padrón a 394,031 familias afiliadas, 46 MAO distribuidos en la totalidad de Municipios del Estado y con 19 Médicos Asesores adscritos en el turno matutino en la totalidad de los Hospitales Generales y en 3 Hospitales Comunitarios.

Salud en Materia de Protección Social en Salud dónde se concibe a los Regímenes Estatales como estructuras administrativas encargadas de garantizar las acciones de Protección Social mediante el financiamiento y coordinación eficiente, oportuna y sistemática de los servicios de salud a la persona en el Sistema, la UEPSS fue modificada el 19 de mayo del 2006 al publicarse en el Periódico Oficial del Estado de Guanajuato (P.O.E.G.), dentro del Reglamento Interior del Instituto de Salud Pública del Estado de Guanajuato la creación de la Dirección General del Régimen Estatal de Protección Social en Salud. Entró en vigor el 22 de mayo del 2006 para dar cumplimiento al marco de sus atribuciones.

Para esa fecha, el padrón era de 504 mil 209 familias afiliadas al interior de los 46 municipios del Estado; el número de Asesores Médicos de 25, con cobertura de turnos vespertinos en los hospitales con mayor número de atenciones a los afiliados.

Durante el 2007, el padrón de familias afiliadas se incrementa a 568 mil 573, con un total de 54 MAO, conservando el mismo número de Asesores Médicos. En el año 2009, se contaba con una plantilla de 266 recursos humanos.

En cumplimiento de los objetivos del Seguro Popular y en correspondencia con el Programa Nacional de Salud 2007-2012, el Programa Sectorial de Salud 2007-2012, y la Estrategia Nacional de Promoción y Prevención por una Mejor Salud, en septiembre de 2010 se implanta en el Estado de Guanajuato el plan piloto del Proyecto “SINOS/CONSULTA SEGURA”. Busca obtener un perfil de inicial de riesgo de los beneficiarios del Sistema en Guanajuato, teniendo como objetivo central dar seguimiento personalizado y progresivo a las acciones de salud y corresponsabilidades de los beneficiarios del programa, a través de un sistema de cómputo con autentificación de huella digital que permita tener acceso a información nominal para mejorar y focalizar la atención. Para tal efecto se implanta un primer operativo piloto en los Municipios de Jaral del Progreso y Santiago Maravatío, siendo responsabilidad del REPSS la fase de enrolamiento, detección en salud y captura de la información. Asimismo, se lleva a cabo en 2011 el segundo operativo que comprendió los Municipios de Victoria, Doctor Mora, Tierra Blanca y Atarjea.

El 18 de octubre y 19 de diciembre de 2011, se publicaron en el Diario Oficial de la Federación (D.O.F.) el“Acuerdo que reforma, adiciona y deroga diversas disposiciones a los lineamientos para la afiliación, operación, integración del Padrón Nacional de Beneficiarios y determinación de cuota familiar del Sistema de Protección Social en Salud”, el cual entre otros aspectos, incorpora el SINOS / Consulta Segura como parte de las actividades de la afiliación y la reafiliación. Contempla la identificación biométrica y coadyuva a la prevención de la salud de los beneficiarios implementando un tamiz de pruebas indicativas de condición de la salud al momento de la afiliación o la reafiliación de sus beneficiarios y de ser necesario iniciar un tratamiento y seguimiento.

En 2011, la plantilla global de la DGREPSS ascendía a 300 recursos humanos, integrada por 55 administrativos y 245 operativos, de los cuales 201 laboraban en MAO como Jefes de MAO y Operadores de Sistemas y 44 recursos contratados como gestores médicos.

En 2012, se implantan las estrategias de enrolamiento asignando 9 profesionales en informática para el soporte de la base de datos SINOS/CONSULTA SEGURA.

A través de la publicación del Decreto Gubernativo número 230, en el P.O.E.G. de fecha 25 de septiembre de 2012, se expide la reforma al Reglamento Interior del Instituto de Salud Pública del Estado de Guanajuato, en el cual se reconoce a las Direcciones de Afiliación y Operación; de Gestión de Servicios de Salud; de Administración y Control; y de Planeación, Evaluación y Desarrollo como estructuras formales integrantes de la DGREPSS.

En el mismo año se autoriza el incremento de la estructura a 527 recursos humanos, integrada por 109 administrativos (incluyendo personal que integra el nuevo Departamento de Evaluación al Sistema de Protección Social en Salud) y 418 operativos de los cuales 80 son Gestores de Servicios de Salud (antes Gestores Médicos) incorporándose con este incremento la figura del Gestor de Servicios de Salud Itinerante, los cuales tutelan los derechos de los afiliados que reciben servicios en unidades pertenecientes al primer nivel de atención, a su vez se incrementa a 329 los recursos para la operación de los MAO (9 Coordinadores Regionales, 80 Jefes de Módulo y 240 Operadores de Sistemas), así como 9 recursos para la coordinación del Sistema Nominal de Salud (SINOS) (1 Coordinador Estatal y 8 Coordinadores Regionales).


Financiamiento del Seguro Popular

El modelo financiero del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) se sustenta en un esquema tripartita con aportaciones 1) del gobierno federal, 2) de las entidades federativas y 3) contribuciones de los afiliados conforme a su capacidad económica.

Las aportaciones al SPSS y el mecanismo de actualización están contenidos en la Ley General de Salud (LGS).

La Cuota Social (CS) por persona beneficiaria es equivalente al 3.92 por ciento de un salario mínimo general vigente diario en el Distrito Federal. Esta CS se calculó por única vez el 1º de enero de 2009 y se actualiza anualmente con base en el índice Nacional de Precios al Consumidor. En 2011, el monto de esta aportación fue de 847.80 pesos

La Aportación Solidaria Federal (ASF) por persona afiliada, equivale a 1.5 veces el monto de la Cuota Social. La distribución entre las entidades federativas de esta aportación se realiza de conformidad con la fórmula establecida en el artículo 87 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud (RLGSMPSS) vigente en 2011, la cual contiene componentes de asignación por persona afiliada, necesidades de salud, esfuerzo estatal y desempeño, de tal forma que la aportación es diferente para cada entidad federativa. El promedio nacional en 2011 de la ASF es de mil 271 pesos con 70 centavos.

Un muy escaso porcentaje de personas incorporadas al Seguro Popular participan con una cuota, que es anual y progresiva conforme a su nivel de ingreso familiar. El pago de la cuota puede ser de forma trimestral.

La aplicación de los recursos del SPSS se destinan a garantizar el financiamiento de:

El uso de estos recursos se realiza de acuerdo al destino al que pertenecen (subsidio o fondos del SPSS).


El Seguro Popular hoy

La creación del Seguro Popular ha permitido elevar el gasto público en salud y contribuido a cerrar las brechas en la distribución de recursos públicos para la salud entre los estados de la República y las instituciones de salud. Mientras en 1993 las instituciones de seguridad social concentraban el 80 por ciento del gasto público en salud, en la actualidad, la seguridad social y el Seguro Popular se distribuyen el gasto público casi equitativamente.

Al superar rezagos e inequidades en la distribución del gasto entre entidades federativas con diferentes niveles de desarrollo en materia de salud, equiparar el acceso a la salud sin importar la condición laboral y reducir el gasto de bolsillo de las familias afiliadas, el Seguro Popular ha fortalecido el sistema público de la salud.

El Sistema de Protección Social en Salud otorga un paquete explícito de intervenciones con sus medicamentos asociados que responden al perfil epidemiológico, a la demanda de los servicios y a las necesidades de salud de sus afiliados. Fomenta la atención oportuna de la salud de familias mexicanas, evitando la postergación y consecuente agravamiento de enfermedades por motivos económicos.


Objetivos

Los objetivos por los que el Seguro Popular sigue trabajando son:

Una vez alcanzada la garantía del acceso a la salud, el siguiente paso es lograr una población más sana, capaz de contribuir de mejor forma al desarrollo social y económico del país; porque no existe economía en el mundo capaz de enfrentar los costos que supone una población enferma.

Es fundamental obtener los resultados de una política de salud preventiva integral para disminuir incidencias de enfermedades y así lograr un envejecimiento saludable de la población, garantizando con ello la sustentabilidad financiera del sistema nacional de salud.

Esta política a favor de la prevención de la salud también debe acompañarse de la homogeneización de la calidad en los servicios médicos, proporcionados por personal altamente calificado y con protocolos de atención estándar. La guía en este esfuerzo es la certidumbre de que la salud es un derecho humano y que su ejercicio es uno de los cimientos que permite construir sociedades más justas.

De todas las necesidades humanas, la más importante es la salud porque sin salud no hay nada y por lo tanto, sin acceso al doctor, a medicinas y a tratamiento, se pierde la vida; por eso es elemental e histórico que gracias al Seguro Popular hoy cada vez más mexicanos, independientemente de su condición económica o social, tengan médico, hospital, medicinas y operaciones aseguradas.


Ejemplo para otros países

La reforma que dio pie al Seguro Popular, ofrece una enseñanza tanto a países desarrollados como en vías de desarrollo, en virtud de que a pesar de ser México un país con ingresos medios, desigualdades sociales y restricciones presupuestales, el Seguro Popular es un sistema de salud que atiende las necesidades sanitarias de su población, lo cual responde a oportunidades de desarrollo político, económico y social.

La protección financiera es uno de los problemas centrales de los sistemas de salud en muchos países del mundo y aunque algunas naciones desarrolladas han creado seguros sociales universales también enfrentan dificultades para poder construir una base financiera sustentable. Así mismo, son pocos los países en vías de desarrollo que responden de manera eficaz al desafío de ofrecer servicios modernos de salud a todos sus ciudadanos.

Con el Seguro Popular, México ha logrado alcanzar un financiamiento justo que aminora los gastos de bolsillo como fuente económica para la atención de la salud y con ello protege a las familias más vulnerables e impulsa el desarrollo económico. Este aprendizaje puede resultar útil a las naciones que buscan fortalecer su patrimonio en un mundo cada vez más globalizado y un mercado internacional altamente competitivo.

Los países que afrontan el compromiso de mejorar la salud de su población, pueden valerse de la experiencia y resultados favorables del Seguro Popular como bien público y formular políticas oficiales al respecto, con base en la equidad, calidad, protección financiera y rendición de cuentas, buscando con ello la satisfacción y aprobación de la sociedad y en especial de los beneficiarios.

La mayoría de los países reconocidos por la Organización de las Naciones Unidas, al menos 180 de 200, sean desarrollados o no, todavía no han logrado la cobertura universal en salud. Gracias al Seguro Popular, México ya está a la vanguardia en este sentido y su esquema de aseguramiento en salud como política pública está sirviendo de ejemplo a otros países. Los mexicanos tienen en el Seguro Popular, una oportunidad de financiamiento a su salud que muchas naciones en el mundo aún no han podido concretar y que les gustaría reproducir.